Aanmeldingsformulier ASVH-lid

Aanhef

mevrouwde heer Invalid Input

Voornaam

Invalid Input

Tussenvoegsel

Invalid Input

Achternaam

Invalid Input

Straat en huisnummer

Invalid Input

Postcode en plaats

Invalid Input

Telefoonnummer(s)

Invalid Input

Geboortedatum

Invalid Input

E-mailadres(*)

Invalid Input

geeft zich hierbij op als lid van de Algemene Senioren Vereniging Houten (ASVH)

en machtigt de penningmeester van de ASVH om eenmalig de contributie ad € 20,00 van zijn/haar rekeningnummer af te schrijven.

Rekeningnummer

Invalid Input

Opmerkingen of vragen

Invalid Input

Datum

Invalid Input

Anti-spamcode. Vul a.u.b. de drie cijfers in (verplicht)(*)

Verkeerde invoer

Verstuur Invalid Input